CCSVI: LE RADICI PROFONDE DELLA “BIG IDEA”
“Non vedo, non vedo…
Si portò le mani agli occhi, le agitò…
Niente, è come stare in mezzo ad una nebbia… in un mare di latte… ma la cecità non è così…
Dicono che sia nera…”.
Infine: “non siamo diventati ciechi, anche se secondo me lo siamo ciechi che, pur vedendo, non vedono”.
Sì, José Saramago era cieco, ma non nel senso tradizionale del termine.
Nel suo romanzo “Cecità”, vincitore del Premio Nobel per la Letteratura nel 1998, il protagonista, un uomo che improvvisamente diventa cieco, vede tutto bianco.
Questo romanzo, e in generale l’opera di Saramago, usa l’allegoria della cecità per rappresentare la cecità della mente, l’incapacità di vedere la realtà e di comprendere gli altri.
La cecità, nell’opera di Saramago, diventa quindi una metafora della perdita di empatia, della difficoltà di comunicare e della disumanizzazione della società che ha contribuito non poco ad immergere anche la Medicina in un mare di latte che dilaga con il rischio di appannare le proprie sterminate e consolidate esperienze che dovrebbero porre dubbi, negli ambiti della pratica clinica e della ricerca senza assoggettamenti a sviluppi tecnologici o, ancor peggio al pregiudizio, che non possono interferire con il metodo scientifico che da tempo si è affermato. Questo metodo, sviluppato principalmente da Galileo Galilei nel XVII secolo, ha rivoluzionato il modo di studiare il mondo, spostando l’attenzione dalla mera speculazione filosofica alla verifica empirica e alla formulazione di leggi matematiche.
Analizzando il concetto di “metodo scientifico”, David Naugle, Professore di filosofia all’Università Battista di Dallas, ci fornisce due citazioni memorabili. Sherlock Holmes una volta disse a Watson: “Tu vedi sì, ma non osservi”. Ed Helen Keller, analogamente, dichiarò ad un amico: “Come è tragico avere la vista, ma non vedere per mancanza di visione!”.
Naugle continua sottolineando che, se ci si approccia solo al piccolo indizio o a un singolo dettaglio, si può perdere la chiave per risolvere il problema.
Paolo Zamboni ha avuto il privilegio di avere visione e di osservare ciò che era sempre stato lì, qualcosa di semplice e suggestivo, ancora invisibile a tutti gli altri.
Nel luglio 2006 il professor Paolo Zamboni (direttore del Centro di Malattie Vascolari della Università di Ferrara) tenne a Londra una “lecture” presso la “Royal Society of Medicine”, successivamente pubblicata con il titolo: “The Big Idea: Iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis”.
Secondo l’ipotesi del Prof. Paolo Zamboni, anomalie congenite del sistema venoso deputato al drenaggio del sangue refluo dal cervello e dal midollo spinale determinerebbero un rallentamento del flusso con stasi venosa cronica nei vasi intracranici. Ne deriverebbe un danno alla barriera ematoencefalica, causa di stravasi dal letto ematico agli spazi intercellulari di componenti proteiche e corpuscolate (comprese le emazie), con accumulo di ferro nel tessuto nervoso, stress ossidativo, conseguente flogosi cronica e successiva sclerosi, in analogia con quanto accade nei tegumenti in caso di insufficienza venosa cronica degli arti inferiori. L’analogia è confortata da aspetti istopatologici comuni alle due situazioni: centralità di un vaso venoso rispetto alla lesione, presenza di uno strato di fibrina pericapillare, di emosiderina extracellulare, di macrofagi carichi di ferro. La riduzione del flusso cerebrale con ridotto apporto di ossigeno ai tessuti potrebbe determinare anche una degenerazione dei neuroni a cui seguirebbe l’alterazione della mielina e la reazione autoimmune nei confronti di questa. I fenomeni di autoimmunità sarebbero quindi solo un anello della catena di eventi innescati dalla alterazione vascolare, non l’aspetto patogenetico centrale.
Le pre-osservazioni del Prof. Paolo Zamboni sulla connessione tra sistema venoso cerebrale ed SM hanno una lunga storia, a partire dalle segnalazioni di Cruveilhier, anatomico francese, che nel 1839 interpreta le aree di sclerosi encefalica come risultato di microemboli. Nel 1863 Rindfleisch osserva microscopicamente vasi sanguigni dilatati al centro di ogni placca e Charcot descrive ostruzioni vascolari nella SM. Nel 1934 Putmann induce nel cane la formazione di lesioni encefaliche mediante legatura delle giugulari; nella sua pubblicazione scrive: “The similarity between such lesions and many of those seen in cases of multiple sclerosis in man is so striking that the conclusion appears almost inevitable that venular obstruction is the essential immediate antecedent to the formation of typical sclerotic plaques.” Nel 1950 Zimmermann e Netsky notano che le lesioni sono di origine venosa, ma non causate da piccole trombosi, come creduto da Putmann. Nel 1963 Fog, con studi su cadavere, dimostra che la direzione e la dimensione delle vene determina la forma, la direzione e la dimensione delle placche. Nel 1986 Al Shelling pubblica: “Damaging venous reflux into the skull or spine: relevance to multiple sclerosis”, aprendo concettualmente la strada alla “Big Idea” zamboniana. Sulla scia della connessione vascolare con la SM continuarono Allen, Adams, Kermode, Kwon e Prineas.
A questa lunga traccia di ricerche si ricollega Zamboni approdando, con il suo team, alla individuazione di una sindrome vascolare (Chronic cerebrospinal venous insufficiency, CCSVI), diagnosticabile mediante screening sonologico, effettuato con un apparecchio appositamente adattato allo studio dei vasi venosi del collo e del cranio, seguito da venografia mediante caterere di conferma. Nell ’aprile 2009 il team ferrarese (con l’apporto del neurologo Salvi F. – Ospedale Bellaria di Bologna) pubblicò sul Journal of Neurosurgical Psychiatry2 uno studio su 65 malati di SM clinicamente definita e 235 pazienti sani o con altre patologie neurologiche o vascolari, tutti sottoposti ad echo-colour-doppler (ECD) extracranico ad alta risoluzione ed a TranscranialColour-Coded-Sonography (TCCS), in cieco. Il TCCS-ECD è un esame non invasivo che consente di valutare il deflusso venoso cerebrale in relazione ai cambiamenti posturali ed ai gradienti pressori variabili della pompa toracica, contrariamente alle indagini con risonanza magnetica e con venografia selettiva mediante catetere. In particolare quest’ ultima fornisce ottime informazioni di carattere morfologico ma esclusivamente di natura statica. Lo studio citato si focalizzava su 5 parametri sonologici descrittivi di possibile ostacolo al deflusso venoso. La presenza di almeno 2 parametri alterati su 5 definiva la diagnosi di CCSVI presunta, da confermare o meno con venografia selettiva; tale quadro era presente in tutti i 65 pazienti, con il riscontro venografico costante di stenosi venose, o a livello delle azygos (81%), o delle giugulari uni o bilateralmente (91%), o di ambedue; stenosi mai presenti nel sottogruppo dei 48 controlli (tra i 235) sottoposti a venografia per patologie diverse dalla SM . Le stenosi erano del tipo ad anello, setto, atresia o, nelle Azygos, anche a tipo twisting. Non vi erano differenze significative tra soggetti SM trattati con immunomodulatori o immunosoppressori e soggetti SM non trattati, il chè deponeva contro l’ipotesi che le alterazioni potessero essere secondarie alla infiammazione dei tessuti. Nel Settembre 2009, la International Union of Phlebology, nel suo “world meeting” di Montecarlo, produsse un “Consensus document”3 in cui le anomalie segnalate da Zamboni furono inquadrate tra le alterazioni trunculari venose congenite, per le quali si indicava il trattamento mediante angioplastica venosa in caso di alterato deflusso. Nel Dicembre 2009 il team Zamboni-Salvi pubblicò4 i risultati di uno studio preliminare sulla efficacia del trattamento mediante angioplastica con palloncino (PTA per gli anglosassoni, da “Percutaneous Transluminal Angioplasty”) nei 65 pazienti già oggetto dello studio diagnostico precedente. Si tratta del primo studio interventistico sulla CCSVI nella SM comparso sulla letteratura scientifica qualificata. La procedura si mostrò sicura, con minime complicanze postintervento. Le restenosi nel periodo di osservazione si presentarono numerose nelle giugulari (47%), molto meno nelle Azygos (4%). I pazienti RR liberi da ricadute post-PTA erano il 50% contro il 27% pre-PTA (p < 0.001) e salivano al 100% nel gruppo che non manifestava restenosi venose. I pazienti con lesioni attive alla risonanza magnetica scendevano dal 50% pre-PTA al 12% post-PTA (differenza altamente significativa: p < 0.0001). In quanto alla disabilità, il punteggio al Multiple Sclerosis Functional Composite (test di disabilità fisica e cognitiva) ad un anno migliorava significativamente (p < 0.008) nelle forme recidivanti- remittenti (RR) ma non nelle progressive secondarie (SP) e nelle progressive primarie (PP). In tutte e tre le forme si registravano miglioramenti della qualità della vita (valutata con questionario QoL) dal punto di vista fisico o mentale.
Così, sul finire dell’anno 2024, il professor Paolo Zamboni commenta 15 anni di diatriba scientifica: